相談希望日　　　　月　　　日 　または　　　　月　　　日		相談者　　患者本人・家族 （続柄　　　　　 　）
フリガナ　 お名前	フリガナ ご住所
年齢　　　　年　 　月　 　日生　　　歳	性別 　男 ・女	連絡先ＴＥＬ　　　　　−　　　　　　−
１ ） 相談したいご病名をご記入ください
２ ） いつ頃 発症 （ 発見 ） されましたか
３ ） 現在のお身体の状況 （ 症状 ・転移の有無 ・治療経過 ・ 副作用の有無 ）
４ ） 現在受けている治療内容を、具体的にご記入ください。 　　※記入しきれない場合は別紙添付してください フコイダンの飲用開始時期　： 平成　　　 年　　　 月 ころ 　１日の飲用量　： 　　　　　ｍｌ × 　　回
５ ） ご質問 ・ご相談内容をご記入ください